위장관 질환-충수돌기염

한번 잘못 길들여진 습관을 고치기란 보통 힘든것이 아닙니다.
특히 언어습관은 더욱더 그렇습니다.
사실 일반인들에게 잘못 길들여진 수 많은 의학용어들이 거슬린다고 해서,
그것을 바로 잡아주려고 했다가는
자칫 쓸데없는 오해만 사기 십상입니다.
그래서 대충 그 의미만 통하면 그대로 넘어가는 경우가 대부분인데,
그래도 정말 꼭 고쳤으면 하는 용어들이 몇가지 있습니다.

그중 가장 대표적인것이 '맹장염'입니다.
정확한 용어는 '충수돌기염(appendicitis)' 혹은 '충수염'이며,
'충수돌기(appendix)'라는 부분에 염증이 발생한 질환을 말합니다.
아래 그림을 보면
맹장(cecum)과 충수돌기가 전혀 다른 부분이라는것을 알 수 있습니다.
 
대장의 부분별 명칭
맹장(盲腸)은 한자의 의미 그대로 '끝이 막혀있는 장'입니다.
소장의 회장(ileum)이 끝나고 대장(결장, colon)이 시작되는 부위에
커다란 주머니 모양으로 연결되어있는 부위를 맹장이라고 합니다.
초식동물의 맹장은 매우 길고 크게 발달되어있지만,
인간의 맹장은 길이 6~7cm에 내경 7~9cm 정도입니다.
이 맹장에 붙어있는 작은 꼬리같은 부분을
마치 벌레를 닮았다고 하여 충수돌기(蟲垂突起, verniform appendix)라고 부르며,
여기에 염증이 생겼을때를 충수돌기염이라고 합니다.
때문에 '충수돌기염'을 '맹장염'이라고 하는것은 잘못된것입니다.

충수돌기는 인간이나 유인원에게만 존재합니다.
물론 토끼 등의 초식동물에게도 맹장의 끝부분이 가늘게 되어 있어서
그것을 충수라고 부르기도 합니다만,
인간에게 있는것처럼 확연히 구분되지는 않습니다.
충수돌기의 길이는 보통 6~10cm이며 직경은 0.5~1cm로
끝이 막힌 작은 관과 같은 장기입니다.
내부는 대장과 같은 양상의 상피층(epithelium)으로 덮혀있는데,
200개 이상되는 림프소절(lymph follicle)을 가지고 있습니다.
이 림프소절이 충수돌기염을 일으키는데 주로 관여하는 인자로
그 수는 10대에서 20대 사이에 최대치로 증가하게 됩니다.
 
충수돌기의 해부학적 위치

소장이 장간막(mesentery)에 의해 지탱이 되고 있듯이
충수돌기도 충수간막(mesoappendix)에 의해 지탱이 되고 있습니다.
충수간막의 내부에는 혈관과 신경들이 지나가고 있기 때문에
수술을 할 때 가장 주의깊게 분리해내야하는 부분입니다.

하지만 충수돌기절제술을 시행하는 전 과정에서 가장 중요하고 힘든것은
뭐니뭐니해도 역시 충수돌기를 찾는 일입니다.
이상한 이야기로 들릴지 모르겠습니다만,
충수돌기의 위치가 위의 그림처럼 얌전히 한 방향으로만 있는것이 아닙니다.
사람마다 그 위치가 천차만별이며,
심지어는 맹장의 뒤로 기어들어가 있는 경우도 많습니다.
 
충수돌기의 다양한 위치
더군다나 최근 들어서는 미용에 대한 관심이 높아지면서
가급적 흉터가 적게 남도록 하기 위해 수술창을 적게 만들기때문에
더욱더 충수돌기를 찾기 힘들게 되었습니다... ㅠㅠ

지금은 충수돌기염이라는 질환에 대해 모르는 사람이 거의 없지만
과거 19세기초만 하더라도 충수돌기에 대한 인식조차 없었습니다.
그래서 심지어는 충수돌기염을
맹장주위염(perityphlitis)이라는 명칭으로 부르던 시절도 있었습니다.
19세기 중반에 들어서야
충수돌기에 염증이 있는 부검(autopsy) 소견들이 발표되면서
충수돌기염에 대한 인식이 확산되었고,
1886년 미국 보스톤(Boston)의 피츠(R.Fitz)에 의해
충수돌기염(appendicitis)이란 용어가 처음 사용되면서
이 질환에 대한 정립이 이루어졌습니다.
당시에 발달하기 시작하던 마취술과 무균조작에 대한 인식의 확산으로
많은 외과의사들이 충수돌기염에 대한 외과적 처치를 시도했는데,
당시에는 그저 유출관(drain)을 이용하여
복강내의 염증성 체액(inflammatory fluid)이나 농양(고름, pus)를
체외로 배출시키는 정도의 수준이었습니다.
그러다가 1889년, 미국 뉴욕(New York)의 외과의사 맥버니(C,McBurney)가
충수돌기염이 있을 때 특징적으로
우하복부에 압통(tenderness)이 있는 부위를 인지하여 발표함으로
충수돌기염에 대한 조기진단이 가능해졌고,
근치적인 수술법이 개발되기 시작했습니다.
 
찰스 맥버니(Charles McBurney)
마침내 1894년에 들어서,
미국의 맥버니와 맥아더(McArthur)는
우하복부의 근육을 박리하여 충수돌기를 절제하는 수술법을 발표하였고,
이 수술법은 약간의 변형을 거치기는 했지만,
지금도 충수돌기절제술의 보편적인 방법으로 시술되고 있습니다.
현재는 충수돌기절제술을 시행하고 특별히 합병증이 심한 경우가 아니라면
거의 대부분 1주일 이내에 퇴원이 가능하지만,
당시 맥버니의 환자들은
적어도 4주동안은 침상안정(bed rest)을 해야 했다고 합니다.

충수돌기염은 사망률(mortality)이 지금은 채 1%도 안될 정도로
부담없는(?) 질환이지만,
(수술하는 외과의사들에게는 그래서 더 부담이 많이 된답니다... ㅠㅠ)
과거 피츠에 의해 처음으로 충수돌기염에 대한 개념이 정립될 당시만 해도
사망률이 무려 40% 이상이었습니다.
이후 충수돌기염에 대한 다양한 수술과 처치 등이 개발되면서
사망률은 급격히 떨어지기 시작했고,
페니실린(penicillin)이 만들어지고
항생제의 개발이 본격화되기 시작한 1940년대에 이르러서는
2%대의 사망률에 이르게 되었습니다.

충수돌기염은 충수돌기의 내강(lumen)이 막혀서 발생합니다.
충수돌기 내강이 막히는 원인으로는
충수돌기 자체에 있는 림프소절이나 인접한 림프절(lymph node) 등의
림프 과형성(lymphoid hyperplasia)으로 막히는 경우가 있고,
대변이 돌처럼 딱딱해진 분석(fecalith)에 의해 막히기도 하며,
입으로 섭취된 이물질(머리카락, 사과씨 등)에 의해 막힐 수도 있습니다.
충수돌기는 끝이 막힌 길고 가는 관과 같은 구조물이기 때문에
어느 한 부위가 막히면 그 이하 부위는 완전히 폐쇄된 공간이 되어버립니다.
이후 그 안에 있던 세균이 과증식(overgrowth) 되고
점막층에서 계속해서 분비되는 분비물은 빠져나갈 길이 없어서
점점 그 양이 증가하게 되어 폐쇄된 부위가 팽창하게 됩니다.
 
급성충수돌기염 상태의 충수돌기
부종이 심하여 직경이 정상보다 2~3배 커져있다.

이러한 팽창이 더 진행되면 그 압력으로
충수돌기로 향하는 정맥혈관과 림프관이 막히면서
충수돌기의 부종(edema)이 심해지고 허혈(ischemia) 상태로 빠져듭니다.
(급성 국소성 충수돌기염, acute focal appendicitis)
급기야는 충수돌기 내강의 점막층은
세균에 대한 정상적인 방어기전을 수행하지 못하는 상태가 되고
과증식된 세균이 침범하면서
마침내 괴사(gangrene)가 진행됩니다.
(괴사성 충수돌기염, gangrenous appendicitis)
이 상태가 더 지속되면 괴사된 충수돌기 일부가 구멍이 뚫리는 천공(perforation)이 발생하여,(천공성 충수돌기염, perforated appendicitis)
내부에 있던 세균과 염증물질 등이 복강내로 퍼지면서
복막에 염증을 일으키는 범발성 복막염(panpertonitis)을 일으키거나,
충수돌기 주위에만 염증이 국한되어 농양(abscess)을 형성하는
충수돌기주위 농양(periappendiceal abscess)을 일으키기도 합니다.
천공성 충수돌기염이 범발성 복막염으로 진행되는 경우는 사실 그리 많지 않으며
대부분 충수돌기주위 농양으로 진행되는데,
이는 우리 몸안에 있는 방어시스템인
대망(greater omentum)이라는 그물같은 조직의 역할이 큽니다.
 
대망의 모양
위 그림에서와 같이 노란색의 그물모양의 복강내 구조물을
망(網, omentum)이라고 합니다.
이 '망'은 소망(小網, lesser omentum)과 대망(大網, greater omentum)으로 나눌 수 있는데,
'소망'은 위(stomach)의 윗부분인 소만(lesser curvature) 부위에 붙어서
십이지장(duodenum)까지 연결되는 그물같은 조직이고,
'대망'은 위의 아랫부분인 대만(greater curvature) 부위와 횡행결장에 붙어 있으면서
마치 앞치마처럼 늘어뜨려져서 복강내의 장기를 감싸고 있는 그물같은 조직입니다.
즉 배를 열면 창자가 먼저 보이는것이 아니라
창자를 감싸고 있는 대망이 먼저 나타나는 것입니다.
만약 복강내에 염증반응이 일어나면
이 대망은 염증반응이 있는곳으로 접근하여
그 주변을 둘러싼 후 단단히 유착(adhesion)이 되어
염증이 더이상 복강내 다른곳으로 퍼지지 않게 하며,
만약 천공이 발생한 부분이 있으면 천공부위에 달라붙어서 구멍을 메꾸어
더 이상 장내의 내용물이 복강내로 빠져나오지 않도록 막아줍니다. 
말하자면 복강내의 policeman인 셈입니다.
이러한 대망의 역할이 있기에
먼 옛날(사실 그리 멀지도 않은 옛날) 사람들의 경우
수술을 받지 않고도 여러가지 복강내의 천공성 질환이 회복될 수 있었던것입니다.
(즉, 배에 칼 맞으면 창자에 구멍이 났을텐데도 나중에 멀쩡하게 회복됩니다... ^^;)
 
무협활극이 가능하게 해주었던 대망의 실제 모습

본론으로 돌아가서,
충수돌기염은 주로 급성으로 진행되는것이 일반적이지만
최근에는 항생제 및 소염제가 발달하면서
만성 혹은 재발성 충수돌기염도 자주 볼 수 있게 되었습니다.
그러나 급성충수돌기염(acute appendicitis)이 일반적인 질환이므로
그에 준하여 설명을 하도록 하겠습니다.

충수돌기염의 진단은 주로
병력청취(history taking)와 이학적검사(physical examination)에 의존합니다.
다른 검사는 충수돌기염의 진단을 위한 보조적인 수단에 불과하므로
검사의 결과가 진단에 절대적인것은 아닙니다.
그러나, 충수돌기염의 증상 역시 환자마다 개인차가 워낙 심하기 때문에
결국 외과의사의 이학적검사가 충수돌기염의 진단에
가장 결정적인 역할을 한다는 의미이며,
특히 급성충수돌기염의 경우에는 더욱더 그러합니다.
천차만별인 증상이지만 일반적으로 급성충수돌기염의 발병 초기에는
식욕이 떨어지고(anorexia) 속이 메스꺼운(nausea) 증상이 나타나며
간혹 토하기도(vomiting) 합니다.
충수돌기에 염증이 발생했기 때문에 그 부위가 아픈것은 당연하겠지만
신기하게도 급성충수돌기염의 초기에는
충수돌기가 위치해있는 오른쪽 아랫배에 통증이 있는것이 아니라
엉뚱하게도 오목가슴부위에 통증(epigastri pain)이 있는 경우가 많습니다.
이때문에 급성충수돌기염을 위염(gastritis)이나 위장관염(gastroenteritis)으로 오진하여
적절한 수술 시기를 놓치는 경우가 이따금씩 발생하기도 합니다.
오목가슴부위에 통증은
시간이 지나면서 배꼽주위로 옮겨가고(periumbilical pain),
나중에는 배 전체가 아프기도 했다가(generalized abdominal pain)
괴사성 충수돌기염으로 진행되었을 즈음에는
오르쪽 아랫배(우하복부)에 통증이 국한됩니다.
(RLQ(right lower quadrant) abdominal localization)
충수돌기염을 진단할 때 이학적검사중 가장 중요한것이
충수돌기가 위치한 부분의 압통입니다.
특별한 외부의 자극이 없이도 환자가 스스로 느끼는 아픔을
통증 혹은 동통(pain)이라고 하며
진찰자가 특정부위를 눌렀을 때 환자가 느끼는 아픔을
압통(tenderness)이라고 합니다.
충수돌기염이 있을 때에 우하복부의 특정한  부위에서 압통을 인지할 수 있는데,
그 부위를 맥버니 포인트(McBurney point)라고 하며 아래 그림과 같습니다.
 
 
맥버니 포인트
맥버니 포인트의 정확한 위치는
배꼽과 골반의 전상장골극(anterior superior iliac spine)을 연결한 가상의 선에서
바깥쪽 1/3 지점입니다.
전상장골극은 골반을 이루는 장골(iliac bone)의 한 부분으로,
누웠을 때 옆구리 앞쪽에서 만져집니다.
충수돌기염의 초기에 위장관염과 같은 증상이 나타날 때에도
맥버니 포인트에 압통을 인지할 수 있으며,
충수돌기절제술을 시행할 때에 절개(incision)를 가하는 부분이기도 합니다.

간혹 열이 나기도 합니다만 흔한 증상은 아니고
주로 천공성 충수돌기염으로 인한 복막염이나 충수돌기주위 농양이 발생했을 때
39~40℃ 의 고열이 납니다.

혈액검사중 CBC(complete blood count) 검사에서
백혈구수가 증가하는 소견을 보이는데,
보통 12,000~18,000/mm2(정상, 10,000/mm2 이하)가량 증가합니다.
최근에는 복부초음파검사를 시행하는 경우가 많은데,
물론 부종이 발생한 충수돌기를 확인하여 충수돌기염의 진단에 도움을 주기도 합니다만,
 다른 질환의 여부를 확인하여(특히 여성에게) 충수돌기염과 감별하는데에
더 큰 목적이 있습니다.
진단이 애매하거나 하는 경우에는 드물게
바륨 대장조영술(barium enema)이나 CT 촬영을 시행하는 경우도 있습니다.

충수돌기염은 주로 10대 후반에서 20대의 연령에서 호발하는데,
앞서 설명했던것처럼 그 연령대는
충수돌기내의 림프소절의 양이 최대치로 증가하는 시기이므로
그만큼 림프 과형성이 발생할 확률이 높기 때문입니다.
아주 어린 나이나 너무 나이가 많은 연령에서는
충수돌기염의 발병이 드물기 때문에
특히 다른 질환과 감별진단이 꼭 필요합니다.
특히, 학령기 이전의 어린아이들에게서는
장중첩증(intussusception)이나 급성위장관염(AGE, acute gastroenteritis) 등과
감별진단이 필요하며,
성인이나 노년의 연령에게서는
위장관계나 비뇨생식기계의 암(cancer) 질환을 꼭 먼저 확인해 봐야합니다.
가임기의 여성들에게서는
난소(ovary)나 나팔관(ampullary tube) 등 여성 생식기계의 위치가
우측은 충수돌기의 위치와 비슷하기 때문에,
골반내감염(PID, pelvic inflammatory disease),
자궁외 임신(ectopic pregnancy), 난소낭종(ovarian cyst) 등
여성생식기계와 관련된 질환과 꼭 감별이 필요합니다.
기타, 각종 위장관 질환 및 비뇨생식기계 질환이
충수돌기염과 비슷한 증상을 보이는 경우가 많으며,
심지어는 단순 변비(constipation)도 비슷한 증상을 보일 수 있으므로
충수돌기염의 진단을 위해서는 꼭 짚고 넘어가야합니다.
그만큼 충수돌기염의 진단이 어렵답니다... ㅠㅠ

충수돌기염은 수술적 처치가 필요한 질환입니다.
물론 약물치료로도 호전될 수는 있으나
문제는 거의 대부분 재발한다는 점입니다.
위에서 언급했던것 처럼
충수돌기의 내강이 어떤 원인에 의해 막혀서 충수돌기염이 발생하므로
비록 약물치료로 세균의 증식이 일시적으로 억제되고
 염증반응이 호전될 수는 있지만,
충수돌기의 내강을 막은 원인이 해결되지 않은 상태에서는
다시 염증이 발생하게 되는것입니다.
극히 드문 경우에
비대해진 림프소절 등이 어느정도 크기가 감소하면서
막혔던 충수돌기의 내강이 저절로 열어지기도 합니다만,
대부분 다시 막혔다가 뚫렸다가를 반복하여서
만성충수돌기염(chronic appendicitis)으로 진행됩니다.
재발성 충수돌기염이든 만성충수돌기염이든
어차피 치료는 수술적 처치가 가장 확실한 방법입니다.
 
충수돌기절제술

수술법은 충수돌기를 떼어내는 충수돌기절제술(appendectomy)을 시행합니다.
최근들어서 충수돌기절제술 자체는 크게 변한것은 없지만,
얼마나 수술창을 적게 남기느냐가 중요한 이슈가 된 형편입니다.
그래서 최근에는,
복강경(laproscopy)을 이용한 수술을 많이 하는 추세입니다만,
괴사가 많이 진행된 충수돌기염이나 천공성 충수돌기염 등은
복강경 수술을 시행하기 힘듭니다.
  
복강경하 충수돌기절제술을 시행하는 이미지(좌)와 복강경으로 보이는 충수돌기(우)

수술후에 발생할 수 있는 합병증으로
가장 문제가 되고 또 가장 빈번한 것은 역시 감염(infection)입니다.
아무리 수술전 무균조작을 철저히 한다고 해도
세균이 증식된 충수돌기 자체에서 오는 감염은 어떻게 하기 힘들어,
복강내 농양(intraabdominal abscess)이나 창상감염(wound infection)이 발생하기 쉽습니다.
그래서 가급적 피부절개면 등 감염에 취약한 부위에 충수돌기가 접촉되지않도록
조심스럽게 다루는것이 무엇보다도 중요합니다.
천공성 충수돌기염처럼 감염의 가능성이 아주 높은 경우에는
배액관(drain)을 삽입하고,
절개부위의 일부를 열어두었다가 충분히 소독하여 세균이 사멸한 후에
지연봉합(delayed wound closure)을 하기도 합니다.
감염 외에 나타날 수 있는 합병증으로
간혹 수술부위의 장들이 유착(adhesion)되어
장관폐쇄(intestinal obstruction)가 나타날 수 있으며,
여성에게서 드물게 불임(infertility) 등도 발생할 수 있습니다.

이러한 합병증이 발생하지 않도록 하는 최선의 방법은
초기에 급성충수돌기염을 진단하여 가급적 빨리 수술하는 방법입니다...만...
진단이 쉽지 않아서... ㅠㅠ